[서식 1]

가격탄력제 사업수행기관 관리 양식

기관명	OO심리상담센터 (대표자 : OOO)
주소	OO시 OO로 (연락처 : )
서비스가격	180,000 ~ 270,000원
가격체계	소득수준	정부지원금	본인부담금
	기초, 차상위	월 162,000원	월 0원
	120% 이하	월 144,000원	월 0원
	150% 이하	월 126,000원	월 0원
	150% 초과	월 108,000원	월 0원
기관 현황 (‘24년 6월)	구분	전체	가격탄력제
	제공인력	0명	0명
	이용자	0명	0명
가격탄력제 적용인력	총 5명
	김OO	국가자격증(청소년상담사)
	이OO	국가자격증(정신건강전문요원)
	박OO	관련학 전공(석사)+실무경력 1년
	최OO	관련학 전공(석사)+실무경력 2년
	정OO	관련학 전공(박사)+실무경력 3년
비고	○ 가격탄력제 적용 기준에 따른 서비스 가격

※ 가격탄력제를 적용하는 제공기관에서 서비스가격, 적용인력 등을 설정하고 시·군·구에 보고하는 양식임 (사업 시작, 변경 사항 발생 시 반드시 보고)