성 명

개인정보 수집 및 이용 동의서

부산광역시사회서비스원은 「2024년 사회서비스 품질인증 시범사업」을 위하여 아래의 개인정보를「개인정보보호법」제15조 및 제22조에 따라 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목		수집‧이용 목적	보유기간
필수	제공기관명, 사업자등록번호, 대표자 성명, 주소, 담당자 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, 팩스번호, 서비스 제공지역, 등록년도, 사업유형, 이용자 수, 매출액	사회서비스 품질인증 시범사업 선정 심사를 위한 기본 정보 및 자격 확인	접수일로부터 3년

□ 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

귀하는 위의 개인정보의 수집 및 이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 이에 대해 동의하지 않을 경우 사회서비스 품질인증 시범사업 대상에서 제외될 수 있습니다.

위와 같이 귀하의 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

[ □ 예 □ 아니오 ]

2024년       월       일

동의인:

(서명 또는 인)